Polmonite: la prima causa di morte per infezione e perché non è una malattia da anziani

La polmonite è l’infezione del parenchima polmonare, la parte del polmone dove avviene lo scambio di gas. Sembra una definizione da manuale e invece spiega tutto: siccome il tessuto invaso è quello che ci tiene in vita, l’infiammazione che lo riempie di essudato riduce direttamente la superficie disponibile per ossigenare il sangue.

Nel mondo resta la prima causa di morte per malattia infettiva. In Italia è tra le prime cause di ricovero in medicina interna e una delle prime cause di morte per infezione nelle persone over 65.

Il paradosso è che si cura bene. Il punto debole non è la terapia, è il percorso: si riconosce tardi, si tratta alla cieca perché il patogeno quasi mai si conosce e si manda a casa chi avrebbe bisogno di ossigeno.

Che cos’è la polmonite e perché il contesto cambia la terapia

Con la stessa parola indichiamo almeno tre malattie diverse. La distinzione non è accademica: decide quali microbi cercare e quali antibiotici usare subito, prima di avere un risultato di laboratorio.

La polmonite acquisita in comunità è quella che si prende fuori dall’ospedale, in persone che vivono normalmente. È la forma più frequente e ha un profilo di patogeni prevedibile. La polmonite associata all’assistenza sanitaria compare in chi ha avuto contatti recenti con strutture sanitarie, dialisi, chemioterapia o residenze per anziani. La polmonite nosocomiale esordisce dopo almeno 48 ore di ricovero; la polmonite associata alla ventilazione è la sua variante nei pazienti intubati.

Il motivo per cui si insiste su questa classificazione è semplice: in ospedale i batteri sono diversi e più resistenti. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, enterobatteri produttori di carbapenemasi e Staphylococcus aureus meticillino-resistente compaiono nelle forme nosocomiali e quasi mai in quelle comunitarie. Sbagliare inquadramento significa sbagliare l’antibiotico empirico. Nell’antibiotico empirico si gioca la partita delle prime 48 ore.

I patogeni: chi causa la polmonite

Nella polmonite comunitaria il primo nome resta Streptococcus pneumoniae, lo pneumococco: capsulato, lanciforme, commensale del rinofaringe nei bambini e patogeno invasivo negli adulti. È la prima causa batterica di polmonite in tutte le fasce d’età e la prima causa di polmonite batterica grave.

Subito dopo viene Haemophilus influenzae, più frequente in chi ha broncopneumopatia cronica ostruttiva e in chi fuma. Poi ci sono gli atipici, un gruppo che comprende Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella pneumophila. Non si colorano con la colorazione di Gram, non crescono sui terreni normali e producono quadri clinici che possono sembrare altro: Mycoplasma nei ragazzi e nei giovani adulti dà spesso la cosiddetta polmonite ambulante, con tosse secca che dura settimane e infiltrati che alla radiografia sembrano più estesi dei sintomi.

Legionella merita un discorso a parte perché non si trasmette da persona a persona: arriva dalle acque aerosolizzate, docce, torri di raffreddamento, umidificatori, vasche idromassaggio. Il quadro può essere grave, con confusione mentale, diarrea, iponatriemia e transaminasi elevate; la terapia di prima scelta non è l’amoxicillina. Chi vuole il dettaglio epidemiologico e clinico lo trova nella scheda sulla legionellosi e il rischio delle acque aerosolizzate.

Nelle forme gravi e nelle infezioni ospedaliere entrano in scena Staphylococcus aureus e i Gram negativi. Nei pazienti immunodepressi, in particolare nelle persone con HIV non trattato con CD4 sotto i 200, il patogeno da escludere è Pneumocystis jirovecii, un fungo che produce una polmonite interstiziale con dispnea progressiva e saturazione che crolla sotto sforzo.

I virus completano il quadro e sono sottostimati. Influenza, virus respiratorio sinciziale, SARS-CoV-2 e rinovirus causano una quota rilevante di polmoniti, soprattutto nei bambini e negli anziani; aprono la strada alle polmoniti batteriche secondarie. La sequenza tipica è nota: l’infezione virale danneggia l’epitelio respiratorio, i meccanismi di clearance si indeboliscono e lo pneumococco che stazionava nel rinofaringe scende nei polmoni. Lo RSV da solo è una delle prime cause di ricovero respiratorio nei lattanti, come raccontato nella scheda sul virus respiratorio sinciziale.

Sintomi: quelli classici e quelli che ingannano

La presentazione classica è quella che si studia: febbre alta con brividi, tosse che diventa produttiva con espettorato giallastro o rugginoso, dispnea, dolore toracico di tipo pleuritico che peggiora con il respiro profondo, tachicardia e malessere generale. All’auscultazione si sentono crepitii o un soffio tubarico sulla zona colpita.

Poi c’è la realtà, che è più sfumata. La febbre può mancare, soprattutto negli anziani e negli immunodepressi. La tosse può essere secca per giorni. Il dolore può essere addominale, se l’infiltrato è alla base polmonare e irrita il diaframma. È uno dei motivi per cui una polmonite viene scambiata per una colecistite o per un problema addominale.

Nell’anziano la presentazione atipica non è l’eccezione, è la regola. Confusione mentale, caduta, improvvisa perdita di autonomia, incontinenza comparsa da un giorno all’altro possono essere gli unici segni. Un anziano che ieri camminava e oggi non si alza dal letto e non sa dove si trova va valutato per infezione respiratoria anche senza tosse e senza febbre. Il motivo è fisiologico: la risposta infiammatoria e quella termoregolatoria si attenuano con l’età, mentre il cervello resta sensibile all’ipossia e alle citochine.

Ecco perché la saturazione va misurata sempre, in qualunque contesto, davanti a qualunque sospetto. Un saturimetro da dito costa meno di una radiografia e risponde in dieci secondi.

Come si fa la diagnosi

La radiografia del torace resta il riferimento: mostra l’addensamento alveolare, la sua distribuzione e l’eventuale versamento pleurico. Ha però dei limiti concreti. Nelle prime ore può essere normale, perché l’essudato deve riempire gli alveoli per diventare visibile. Nei pazienti disidratati può risultare falsamente negativa. E le zone retrocardiache e retrofreniche sono difficili da valutare.

Quando il quadro clinico è convincente e la radiografia è negativa, l’ecografia polmonare è oggi l’integrazione più utile: è rapida, non espone a radiazioni e chi la sa fare riconosce le linee B e le consolidazioni. La TC serve nei casi dubbi, nelle complicanze e quando si sospetta un’altra diagnosi, embolia polmonare in primis.

Gli esami di laboratorio aiutano ma non decidono. La conta dei globuli bianchi può essere alta, normale o bassa. La proteina C reattiva sale, ma sale in qualunque infiammazione. La procalcitonina è stata proposta come discriminante tra batteri e virus: nella pratica è utile per ridurre la durata degli antibiotici nei pazienti ricoverati, molto meno per decidere se iniziare o no, perché può restare bassa in alcune polmoniti batteriche e alzarsi in alcune infezioni virali gravi.

I test microbiologici si scelgono in base alla gravità. L’antigene urinario per pneumococco è rapido e specifico, con una sensibilità intorno al 70-80% nelle forme batteriemiche. L’antigene urinario per Legionella copre però solo il sierogruppo 1, che causa la grande maggioranza dei casi europei ma non tutti. L’emocoltura è positiva in una minoranza di casi, spesso meno del 20%: va fatta nei pazienti che si ricoverano. La PCR multiplex su espettorato o lavaggio broncoalveolare identifica in poche ore virus e batteri atipici, ma va interpretata: trovare un virus nelle vie aeree non esclude una sovrainfezione batterica.

La decisione più importante non è quale esame fare, è dove curare il paziente. Si usano score come il CURB-65, che assegna un punto a confusione mentale, azoto ureico elevato, frequenza respiratoria di almeno 30 atti al minuto, pressione arteriosa bassa ed età di almeno 65 anni. Zero o un punto: trattamento domiciliare possibile. Due punti: ricovero da valutare. Tre o più: ricovero. I criteri IDSA/ATS aggiungono le condizioni che indicano terapia intensiva, come lo shock che richiede vasopressori o l’insufficienza respiratoria che richiede ventilazione meccanica.

Nessuno score sostituisce il giudizio. Un paziente con saturazione al 90%, diabete scompensato o impossibilità di alimentarsi a casa va ricoverato anche con un CURB-65 di uno.

La cura: antibiotico giusto, per il tempo giusto

Nella polmonite comunitaria dell’adulto sano, senza comorbidità e senza segni di gravità, la prima scelta europea è l’amoxicillina ad alte dosi, un grammo tre volte al giorno. La dose alta serve a superare le concentrazioni minime inibitorie dello pneumococco, che in Europa non è particolarmente resistente ma non è nemmeno tenero.

I macrolidi restano un’opzione nelle aree dove la resistenza dello pneumococco ai macrolidi è bassa, sono la scelta obbligata quando si sospetta un atipico in un paziente giovane e stabile. La doxiciclina è un’alternativa ragionevole. I fluorochinoloni respiratori, levofloxacina e moxifloxacina, sono efficaci ma vanno risparmiati: sono la classe che più di tutte alimenta le resistenze e che porta con sé rischi cardiaci e tendinei.

Nelle forme gravi si usa la terapia combinata, un beta-lattamico più un macrolide. La combinazione non serve solo a coprire gli atipici: il macrolide ha un effetto immunomodulante documentato. Nei pazienti con allergia grave alle penicilline si passa a una cefalosporina di terza generazione o a un fluorochinolone respiratorio.

Sulla durata c’è una delle poche certezze recenti: cinque giorni bastano nella maggior parte dei casi, a condizione che il paziente sia stabile da 48-72 ore, cioè senza febbre, con frequenza respiratoria e saturazione normalizzate e in grado di alimentarsi. Prolungare non migliora l’esito, aumenta gli effetti avversi e seleziona resistenze. Le eccezioni esistono: batteriemia da Staphylococcus aureus, ascesso polmonare, empiema, infezioni da Pseudomonas e legionellosi grave richiedono cicli più lunghi, da sette a ventuno giorni secondo il quadro.

Una cosa va detta chiaramente: la guarigione clinica e la guarigione radiologica non coincidono. La febbre scende in due o tre giorni, la tosse può durare tre settimane, l’addensamento radiografico impiega da quattro a sei settimane a risolversi e negli anziani anche più a lungo. Fare una radiografia di controllo a una settimana e spaventarsi per l’immagine ancora alterata è un classico. Il controllo radiografico ha senso nei fumatori over 50, nei sintomi che non passano e quando si sospetta un’ostruzione bronchiale sottostante.

Prevenzione: i vaccini e i fattori di rischio modificabili

La prevenzione della polmonite è fatta in gran parte di vaccinazioni che esistono già. Il vaccino pneumococcico coniugato, nelle formulazioni a 13, 15 e 20 valenze, è quello che riduce la colonizzazione del rinofaringe oltre a proteggere dall’infezione invasiva. In Italia il calendario nazionale prevede la vaccinazione antipneumococcica nei bambini nel primo anno di vita e negli adulti over 65 e nei soggetti a rischio, con le formulazioni coniugate e, dove indicato, il richiamo con il polisaccaridico a 23 valenze.

Il vaccino antinfluenzale non previene la polmonite batterica in senso stretto, ma previene l’infezione virale che apre la porta alla polmonite batterica secondaria e riduce i ricoveri e la mortalità negli anziani. Lo stesso ragionamento vale per il vaccino anti-COVID. Per lo RSV esistono oggi due strade: la vaccinazione degli over 60 e la strategia materno-infantile con anticorpo monoclonale o vaccino in gravidanza. Sui meccanismi della memoria immunitaria e sul perché i vaccini funzionano in modo diverso, c’è la guida su come funzionano i vaccini.

Poi ci sono i fattori di rischio che dipendono dalle abitudini. Il fumo è il primo: paralizza le ciglia dell’epitelio respiratorio, altera il muco e aumenta la colonizzazione da pneumococco. L’alcol favorisce le microaspirazioni, soprattutto nelle persone che bevono molto e mangiano poco. Il diabete non controllato compromette la funzione dei neutrofili. La broncopneumopatia cronica ostruttiva e l’asma grave moltiplicano il rischio di forme gravi.

Un capitolo a parte merita la disfagia negli anziani e nei pazienti con ictus o demenza: la polmonite ab ingestis è una conseguenza diretta dell’aspirazione di cibo, saliva o secrezioni. Si previene con la valutazione logopedica, la consistenza dei cibi e l’igiene orale. L’igiene orale, detta en passant, è una delle misure preventive più economiche ed efficaci nelle residenze per anziani.

Quanto è diffusa e chi muore

Le infezioni delle basse vie respiratorie causano circa 2,5 milioni di decessi all’anno nel mondo secondo le stime dell’OMS; la polmonite è responsabile della quota maggiore. Nei bambini sotto i cinque anni è la prima causa di morte per malattia infettiva, con circa 700.000 decessi l’anno, quasi tutti concentrati in Paesi a basse risorse e legati a malnutrizione, inquinamento dell’aria domestica, mancata vaccinazione e accesso tardivo alle cure.

Nei Paesi ad alto reddito la mortalità si concentra negli over 65 e nelle persone con comorbidità. La mortalità della polmonite comunitaria è inferiore all’1-2% nei pazienti trattati a domicilio, intorno al 10% nei ricoverati e può superare il 30% nei pazienti che finiscono in terapia intensiva. La sepsi polmonare è la prima causa di sepsi in terapia intensiva.

Un ultimo punto riguarda l’uso degli antibiotici, che è il vero moltiplicatore del problema. Ogni ciclo inappropriato seleziona batteri resistenti. Le resistenze rendono la polmonite più difficile da trattare proprio nei pazienti fragili. Il tema è sviluppato nella guida sulla resistenza agli antibiotici.

Domande frequenti

Quanto dura una polmonite?

La febbre tende a scendere in 48-72 ore dall’inizio della terapia efficace. La tosse può durare da due a quattro settimane, la stanchezza anche più a lungo. La guarigione completa, intesa come ritorno alla normale tolleranza allo sforzo, richiede in media da quattro a sei settimane negli adulti sani e diversi mesi negli anziani fragili. Se dopo tre giorni di terapia la febbre non scende o la dispnea peggiora, il quadro va rivalutato: patogeno non coperto, complicanza come empiema o diagnosi diversa.

La polmonite è contagiosa?

Dipende dalla causa. I virus che la provocano, influenza e SARS-CoV-2 in testa, si trasmettono facilmente per via respiratoria. Lo pneumococco e gli altri batteri circolano tra persone sane come colonizzatori del rinofaringe e diventano patogeni solo in certe condizioni: si parla di trasmissione, non di contagio nel senso comune del termine. Legionella non si trasmette da persona a persona, arriva dagli impianti idrici.

Bisogna rifare la radiografia dopo la guarigione?

Non di routine. Nella maggioranza dei casi che rispondono bene alla terapia non serve, perché l’addensamento si risolve lentamente e una radiografia precoce genera solo ansia. Il controllo è indicato nei fumatori over 50, in chi ha sintomi persistenti e quando c’è il sospetto di un’ostruzione bronchiale o di una neoplasia sottostante.

Si può curare a casa?

Sì, nella maggioranza delle polmoniti comunitarie non gravi in persone che respirano bene, mangiano, bevono e non hanno comorbidità importanti. Restare a casa richiede però tre condizioni: saturazione stabile, capacità di prendere gli antibiotici per bocca e qualcuno che controlli l’evoluzione. La dispnea che peggiora, la confusione, la saturazione sotto il 92% o l’impossibilità di alimentarsi sono motivi per tornare in ospedale subito.

Il vaccino antinfluenzale protegge dalla polmonite?

Riduce il rischio in modo indiretto ma concreto. L’influenza danneggia l’epitelio respiratorio e favorisce le polmoniti batteriche secondarie, che sono le più gravi negli anziani. Vaccinarsi riduce l’infezione virale, i ricoveri e la mortalità. Non sostituisce il vaccino pneumococcico, che agisce direttamente sul primo batterio responsabile.

Fonti: OMS, fact sheet sulla polmonite, EpiCentro ISS, CDC, linee guida IDSA/ATS sulla polmonite acquisita in comunità, Ministero della Salute, calendario vaccinale.

⚠️ Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il parere medico. Consulta sempre il tuo medico per diagnosi e terapie.