Virus respiratorio sinciziale: la bronchiolite che riempie i reparti dei bambini

Ogni inverno, nei reparti di pediatria si ripete la stessa scena: lettini occupati da lattanti con la mascherina dell’ossigeno, saturimetri che suonano, genitori in piedi accanto alla culla. Il responsabile di buona parte di quei ricoveri ha un nome che quasi nessuno conosce prima di incontrarlo. Si chiama virus respiratorio sinciziale.

La sigla che circola sui giornali è RSV. È il patogeno che praticamente tutti incontriamo entro i primi due anni di vita, spesso sotto forma di un raffreddore banale, che nei lattanti può trasformarsi nella prima causa di bronchiolite e di ricovero per infezione respiratoria. Non è un virus nuovo, non è un virus emergente e non ha bisogno di mutare per fare danni: gli basta la sua biologia e la fragilità delle vie aeree di un bambino di due mesi.

Negli ultimi anni qualcosa è cambiato davvero. Fino al 2022 la prevenzione seria era riservata a pochi lattanti ad altissimo rischio, con un anticorpo da somministrare ogni mese. Dal 2023 sono arrivati un anticorpo monoclonale a durata lunga, un vaccino per le donne in gravidanza e due vaccini per gli anziani. È il motivo per cui vale la pena conoscere questo virus adesso, non solo quando il bambino comincia a fischiare mentre respira.

Un virus che si chiama così per come lavora

Il virus respiratorio sinciziale è un virus a RNA a singolo filamento a polarità negativa, appartenente alla famiglia Pneumoviridae e al genere Orthopneumovirus. Il genoma codifica undici proteine. Due sono quelle che contano di più sulla superficie: la proteina G, che aggancia la cellula, insieme alla proteina F, che fonde la membrana del virus con quella della cellula bersaglio.

La proteina F è il dettaglio che ha cambiato la storia recente. È molto conservata tra i ceppi, cambia poco da un anno all’altro e si trova in una conformazione precisa prima della fusione. Tutti gli strumenti moderni, dall’anticorpo monoclonale ai vaccini, puntano lì. È anche il motivo per cui, a differenza dell’influenza, il RSV non richiede un aggiornamento annuale del bersaglio.

Esistono due sottogruppi antigenici, A e B, che circolano insieme e si alternano nelle stagioni. La distinzione ha interesse epidemiologico, non pratico: la malattia che producono è la stessa: chi si ammala di un sottogruppo non resta protetto dall’altro.

Come si trasmette

La trasmissione avviene per contatto diretto con le secrezioni respiratorie e attraverso le mani e le superfici contaminate. Goccioline di saliva e muco raggiungono gli occhi, il naso o la bocca di chi sta vicino. Il virus non è particolarmente resistente, ma su una superficie dura come un tavolo o la sponda di una culla può restare infettivo per diverse ore. Su mani e fazzoletti di carta sopravvive meno.

Il dettaglio che spiega perché il RSV circoli così bene in famiglia è un altro: la carica virale nelle secrezioni di un lattante è alta e resta alta per giorni. In una casa con un bambino malato, la probabilità che si infettino gli adulti e i fratelli maggiori è elevata. Gli adulti fanno un raffreddore e continuano a lavorare, a cucinare, a prendere in braccio il neonato. Sono loro, spesso, il veicolo silenzioso.

Il periodo di incubazione è di quattro-sei giorni. L’eliminazione del virus dura in genere da tre a otto giorni, ma nei lattanti e nelle persone immunodepresse può proseguire per settimane. Questo spiega perché in ospedale i bambini con RSV vengono coortati, cioè raggruppati in stanze dedicate. È anche il motivo per cui le visite ai reparti pediatrici in inverno seguono regole rigide.

La stagionalità nelle zone temperate è autunno-invernale, con il picco tra dicembre e febbraio. In Italia la circolazione comincia in genere tra ottobre e novembre e si esaurisce in primavera. La pandemia ha rotto lo schema: nella stagione 2020-2021 il virus è quasi sparito, poi è tornato fuori stagione con ondate estive e autunnali che hanno colto i reparti senza personale aggiuntivo.

I sintomi, dal raffreddore all’apnea

Negli adulti e nei bambini più grandi il RSV è indistinguibile da un comune raffreddore: naso che cola, tosse, mal di gola, a volte febbre bassa. Il quadro si risolve in una settimana senza conseguenze. Negli anziani fragili può invece scendere nelle basse vie respiratorie e provocare una polmonite.

Nei lattanti la storia è diversa. Dopo due o tre giorni di rinorrea e tosse, compare il segno che i pediatri cercano: il respiro sibilante, con tachipnea, rientramenti intercostali e al giugulo, alitamento delle pinne nasali. Il bambino mangia meno, si stanca durante la poppata, si disidrata. La febbre c’è, ma spesso è modesta. La sua assenza non significa nulla.

Nei primi mesi di vita, soprattutto nei nati pretermine, il sintomo d’esordio può essere l’apnea: il bambino smette di respirare per qualche secondo, diventa pallido o cianotico e va portato in ospedale subito. In questi casi non c’è bronchiolite evidente al torace. La tentazione di sottovalutare è forte.

Il peggioramento avviene in genere tra il terzo e il quinto giorno di malattia. Poi la fase acuta si esaurisce in una settimana, mentre la tosse può durare due o tre settimane. Un lattante che sembra migliorare e peggiora di colpo al quarto giorno merita una rivalutazione, non un’attesa.

Chi rischia di più

Il rischio non è distribuito in modo uniforme. I gruppi con la probabilità più alta di forme gravi sono i nati pretermine, soprattutto sotto le 32 settimane, i lattanti nei primi sei mesi, i bambini con cardiopatie congenite, con displasia broncopolmonare, con malattie neuromuscolari, con sindrome di Down, con fibrosi cistica e con immunodeficienze. In questi bambini il ricovero non è un’eventualità remota.

All’estremo opposto della vita il virus colpisce gli over 65, in particolare chi ha bronchite cronica, enfisema, scompenso cardiaco o una fragilità generale. Negli Stati Uniti il RSV causa ogni anno tra 60.000 e 160.000 ricoveri e diverse migliaia di decessi tra gli anziani. È un dato che sorprende chi pensa al RSV come a una faccenda esclusivamente pediatrica.

Va detto con chiarezza: la maggior parte dei decessi globali per RSV avviene nei Paesi a basse risorse, dove l’ossigeno, i letti di terapia intensiva e la possibilità di alimentare un lattante con un sondino non sono scontati. Nei Paesi ricchi la mortalità è bassa, ma il peso sui reparti e sulle famiglie resta alto.

Come si diagnostica

In piena stagione la diagnosi è clinica: un lattante con tosse, sibili e difficoltà respiratorie in dicembre ha un RSV finché non si dimostra il contrario. Il test serve soprattutto in ospedale, per due motivi pratici. Il primo è isolare i bambini con lo stesso virus nella stessa stanza. Il secondo è smettere di somministrare antibiotici a chi non ne ha bisogno.

Il metodo di riferimento è la PCR su tampone o aspirato nasofaringeo, che identifica anche altri virus respiratori nello stesso campione. I test antigenici rapidi sono più economici e veloci, ma meno sensibili, soprattutto negli adulti, dove la carica virale è più bassa.

La diagnosi differenziale conta. La pertosse nei lattanti può presentarsi con tosse e apnea, l’influenza e il SARS-CoV-2 circolano negli stessi mesi. Una polmonite batterica può complicare il quadro. Il metapneumovirus umano, cugino stretto del RSV nella stessa famiglia, produce una malattia praticamente sovrapponibile.

Il trattamento è di supporto, ma non è poco

Non esiste una terapia antivirale di routine per il RSV. Il trattamento è di sostegno e consiste nel garantire ossigeno, liquidi e nutrizione mentre il bambino attraversa la fase acuta. L’ossigeno si somma all’aspirazione delicata delle secrezioni nasali, che da sola può migliorare molto la respirazione di un lattante ostruito. Nei casi più gravi si usano cannule nasali ad alto flusso, ventilazione non invasiva e, nei reparti intensivi, intubazione.

L’alimentazione è un capitolo sottovalutato. Un lattante che non riesce a poppare perché si stanca viene alimentato con un sondino nasogastrico, a piccoli volumi e con pazienza. La disidratazione è una delle cause più frequenti di peggioramento e non dipende dalla gravità del virus ma dalla fatica di nutrirsi.

Gli antibiotici non servono, perché il RSV è un virus. Si usano solo se c’è una sovrainfezione batterica documentata o fortemente sospetta, evenienza minoritaria. Non sono raccomandati di routine nemmeno i broncodilatatori, i cortisonici e l’adrenalina nebulizzata: gli studi non hanno dimostrato un beneficio consistente. Ogni farmaco in un lattante è un rischio aggiuntivo. La soluzione salina ipertonica nebulizzata è stata studiata a lungo con risultati deludenti. La ribavirina resta confinata a casi selezionati e gravi, soprattutto in bambini immunodepressi, con un’efficacia discussa.

Quanto pesa sulla popolazione

Le stime globali più citate parlano di circa 33 milioni di episodi l’anno nei bambini sotto i cinque anni, 3,6 milioni di ricoveri e poco più di 100.000 decessi. La quasi totalità dei decessi si concentra nei Paesi a basse e medie risorse. Sono numeri che collocano il RSV, insieme alla malaria e alla diarrea, tra le prime cause di morte infettiva nei bambini piccoli.

Nei Paesi ad alto reddito il problema si misura in reparti pieni. Il RSV è la prima causa di ricovero per infezione respiratoria nei lattanti. Nelle stagioni intense arriva a occupare metà dei posti letto di pediatria. In Italia la pressione si concentra tra novembre e febbraio, con picchi che mettono in crisi i pronto soccorso pediatrici e costringono a rinviare interventi programmati.

Il legame con l’asma è un tema aperto. I bambini che hanno avuto una bronchiolite grave da RSV hanno più probabilità di sviluppare respiro sibilante ricorrente e asma negli anni successivi. Non è dimostrato che il virus sia la causa: potrebbe essere un marker di una predisposizione già presente. Gli studi sugli anticorpi monoclonali somministrati nei primi mesi di vita stanno cercando di rispondere proprio a questa domanda.

La prevenzione è cambiata più dal 2023 che nei cinquant’anni precedenti

Le misure di base restano valide e costano poco: lavarsi le mani prima di prendere in braccio un neonato, evitare baci sul viso nei primi mesi, tenere lontano il bambino da chi ha il raffreddore, non fumare in casa, pulire le superfici e i giocattoli. L’allattamento al seno offre una protezione modesta ma reale. Nessuna di queste misure, da sola, ferma il virus.

La prevenzione farmacologica si divide in tre strade. La prima è il palivizumab, un anticorpo monoclonale che si somministra ogni mese durante la stagione ai lattanti ad altissimo rischio: pretermine con displasia broncopolmonare, cardiopatie congenite, immunodeficienze. Funziona, ma richiede cinque iniezioni e costi elevati.

La seconda è il nirsevimab, un anticorpo monoclonale con emivita prolungata che si somministra in una sola dose e protegge per tutta la prima stagione. È il cambiamento pratico più importante: un’iniezione al neonato, prima della dimissione o all’inizio della stagione, al posto di cinque appuntamenti. Gli studi clinici hanno mostrato un’efficacia dell’ordine dell’80-90% contro il ricovero per RSV nei lattanti. In Italia è offerto in diverse Regioni, con programmi che coprono i nuovi nati e i bambini nel primo anno di vita.

La terza è la vaccinazione materna. Il vaccino ricombinante a base di proteina F si somministra nel terzo trimestre, tra la 32esima e la 36esima settimana: gli anticorpi passano al feto attraverso la placenta. Protegge il bambino nei primi mesi di vita, quando il rischio è massimo. L’efficacia contro la malattia grave è intorno al 70% nei primi tre mesi e scende intorno al 50% a sei mesi. È un’alternativa al nirsevimab, non un’aggiunta: i programmi scelgono una delle due strade.

Per gli adulti esistono due vaccini autorizzati, uno a base di proteina F ricombinante e uno con antigene F pre-fusione adiuvato, indicati dagli over 60. In Italia la raccomandazione privilegia gli over 75 e i sessantenni con patologie croniche. La protezione contro la malattia delle basse vie respiratorie è documentata per almeno due stagioni, con un’efficacia che si aggira intorno al 70-80% contro le forme gravi.

Il punto pratico per un genitore è semplice: se il bambino nasce tra ottobre e marzo, vale la pena chiedere al pediatra se nel proprio territorio è disponibile il nirsevimab o se è indicata la vaccinazione in gravidanza. Non è una decisione da rimandare alla prima tosse.

Domande frequenti

Quanto dura la bronchiolite da RSV?

La fase acuta dura in genere da sette a dieci giorni, con il peggioramento tra il terzo e il quinto. La tosse può restare due o tre settimane e il respiro sibilante comparire a tratti anche dopo. Nei lattanti pretermine o con patologie di base il decorso può essere più lungo e richiedere ossigenoterapia prolungata.

Un bambino può prendere il RSV più di una volta?

Sì. Succede spesso. L’immunità che il virus induce è breve e incompleta, per questo le reinfezioni accompagnano tutta la vita. Le seconde infezioni sono in genere più lievi, ma non è una regola assoluta: un adulto può fare un raffreddore e trasmettere il virus a un neonato che finisce in ospedale.

Il vaccino in gravidanza è sicuro?

È un vaccino ricombinante, senza virus vivo: non può causare l’infezione né alla madre né al feto. Gli studi registrativi hanno mostrato un profilo di sicurezza accettabile, con reazioni locali e qualche caso di ipertensione gestazionale. Come per ogni vaccino in gravidanza, la decisione va discussa con il ginecologo o con il consultorio, valutando settimana di gestazione e stagionalità.

La bronchiolite lascia conseguenze?

Nella maggior parte dei casi no. Una minoranza di bambini sviluppa respiro sibilante ricorrente nei mesi successivi; chi ha avuto forme gravi ha una probabilità maggiore di asma in età scolare. La relazione causale non è dimostrata e la ricerca è ancora aperta, ma è una ragione in più per non considerare il RSV una malattia banale.

Serve la mascherina in casa con un neonato?

Non è una regola formale, ma il buon senso aiuta. Nei primi mesi di vita, se un familiare ha tosse o raffreddore, indossare la mascherina quando si avvicina al bambino riduce la trasmissione. Lo stesso vale per evitare baci sul viso, condividere asciugamani o portare il neonato in ambienti affollati durante il picco stagionale.

Fonti

• ECDC, Respiratory syncytial virus (RSV).
• Istituto superiore di sanità, Bronchiolite in età pediatrica.
• Shi T. et al., Global, regional and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children, The Lancet, 2017.
• Li Y. et al., Global, regional and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in children younger than 5 years, The Lancet, 2022.

⚠️ Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il parere medico. Consulta sempre il tuo medico per diagnosi e terapie.