Legionellosi: la malattia del legionario e il rischio delle acque aerosolizzate

Ci sono malattie che il nome se lo portano dietro come una condanna. La legionellosi è una di queste: chi sente parlare di malattia del legionario pensa subito a un raduno militare americano e a un grande albergo, e quasi mai immagina che il batterio responsabile possa nascondersi in una torre di raffreddamento sul tetto di un palazzo, nella doccia di un hotel, in una vasca idromassaggio o nell’impianto idrico di un ospedale. Eppure è esattamente lì che vive Legionella pneumophila, un microrganismo che in natura non disturba nessuno e che diventa pericoloso solo quando l’uomo gli costruisce intorno l’habitat perfetto: acqua tiepida, ferma e spruzzata in minuscole goccioline che finiscono nei polmoni.

È una storia di microbiologia e di ingegneria insieme, perché la legionellosi è una delle poche malattie infettive in cui il rischio non si misura in contatti tra persone ma in gradi centigradi e in manutenzione degli impianti. Capire come funziona significa capire perché si ammalano più spesso gli uomini adulti, i fumatori e gli immunodepressi, e perché la prevenzione non si fa con le mascherine ma con un protocollo di controllo dell’acqua e un buon tecnico manutentore.

Cos’è la legionellosi e quale batterio la provoca

La legionellosi è un’infezione respiratoria causata da batteri del genere Legionella, bacilli Gram-negativi che vivono naturalmente nelle acque dolci, nei laghi, nei torrenti e nel suolo. Il genere comprende più di 60 specie, ma solo una ventina è stata associata a malattia nell’uomo e la stragrande maggioranza dei casi, intorno all’80-90%, è provocata da una sola specie, Legionella pneumophila, in particolare dal sierogruppo 1. In natura questi batteri non sono aggressivi: sopravvivono dentro protozoi come le amebe, che li ospitano al riparo e li allenano a resistere alle difese delle cellule umane. È una coincidenza evolutiva sfortunata che il meccanismo che permette a Legionella di sopravvivere dentro un’ameba funzioni anche dentro un macrofago, la cellula del sistema immunitario che dovrebbe distruggerla.

Il dettaglio che cambia tutto è la temperatura. Legionella si moltiplica in modo ottimale tra 25 e 45 gradi, resta vitale ma quiescente sotto i 20 e muore sopra i 60. Un impianto idrico che mantiene l’acqua nella fascia intermedia, magari con tratti di tubatura poco usati dove l’acqua ristagna, diventa di fatto un incubatore. Per questo la legionellosi è anche un tema di igiene ospedaliera e di gestione degli edifici: chi vuole approfondire il quadro più ampio delle infezioni che nascono dentro le strutture sanitarie può partire dall’articolo sulle infezioni ospedaliere e le linee guida dell’OMS.

Malattia del legionario e febbre di Pontiac: due facce diverse

Sotto l’etichetta legionellosi convivono due quadri clinici molto diversi, entrambi causati dallo stesso batterio ma con conseguenze opposte. La forma più nota è la malattia del legionario, una polmonite che può diventare grave e che nel 10% circa dei casi porta al decesso, con percentuali più alte nei pazienti ospedalizzati e negli immunodepressi. È la forma che richiede antibiotici e spesso il ricovero.

L’altra faccia è la febbre di Pontiac, una sindrome simil-influenzale senza polmonite che si risolve da sola in pochi giorni e che, proprio perché benigna, sfugge quasi sempre alla diagnosi. Il nome viene da un episodio del 1968 nella città di Pontiac, nel Michigan, dove un’intera sede di uffici sanitari si ammalò con febbre, brividi e dolori muscolari. Solo dopo il 1976 si capì che quella misteriosa epidemia era stata provocata dallo stesso agente responsabile della polmonite di Filadelfia.

Filadelfia 1976: la nascita della malattia del legionario

Nel luglio del 1976, in occasione del cinquantottesimo raduno dell’American Legion, centinaia di veterani si riunirono nel centro di Filadelfia, in prevalenza nel Bellevue-Stratford Hotel. Nei giorni successivi molti partecipanti svilupparono febbre alta, tosse e difficoltà respiratorie, e l’episodio si trasformò rapidamente in un’epidemia di polmonite con 221 casi e 34 decessi. Le autorità sanitarie cercarono a lungo un virus, un avvelenamento o un batterio noto, senza successo. Solo nel gennaio del 1977 il batteriologo del CDC Joseph McDade riuscì a isolare l’agente patogeno, un batterio mai descritto prima, che fu chiamato Legionella pneumophila.

Da allora la sorveglianza è cambiata: oggi la legionellosi è una malattia a notifica obbligatoria in molti Paesi e i focolai vengono indagati confrontando i ceppi trovati nei pazienti con quelli isolati negli impianti, una sorta di indagine forense microbiologica che permette di risalire alla fonte comune.

Come si trasmette: aerosol d’acqua, non contagio tra persone

La legionellosi non si trasmette da persona a persona: non esiste un malato che contagia chi gli sta accanto. L’infezione avviene quando si inalano microgoccioline d’acqua contaminate, in genere con diametro inferiore a 5 micrometri, capaci di raggiungere gli alveoli polmonari. È il motivo per cui le docce, gli impianti di climatizzazione, le torri evaporative e le vasche con getti d’aria sono i luoghi sorvegliati con più attenzione.

Accanto all’inalazione esiste un secondo meccanismo, la microaspirazione: piccole quantità di acqua contaminata che finiscono nelle vie respiratorie, evento più frequente nei pazienti ospedalizzati, nei portatori di sondino nasogastrico o in chi ha difficoltà di deglutizione. Bere l’acqua del rubinetto non è invece considerato un modo tipico di contrarre la malattia, perché il batterio non sopravvive al passaggio nello stomaco.

Dove si annida il batterio negli impianti

Legionella colonizza volentieri gli impianti artificiali che riproducono le condizioni delle acque dolci tiepide, aggiungendo ristagno e materiali che favoriscono il formarsi di un biofilm protettivo. I serbatoi più frequenti sono:

• Torri di raffreddamento e condensatori evaporativi, la fonte più comune nei focolai che colpiscono intere comunità, perché diffondono aerosol anche a grande distanza;
• Impianti idrici di grandi edifici, alberghi, ospedali, palestre e navi da crociera, con serbatoi di accumulo, tubature poco usate e rubinetti che ristagnano;
• Vasche idromassaggio e spa, dove la temperatura tiepida e l’aerazione creano l’ambiente ideale;
• Fontane decorative e umidificatori, che spruzzano acqua in ambienti chiusi;
• Apparecchiature dentistiche e respiratorie, dove l’acqua contamina i getti diretti verso il cavo orale o le vie aeree.

Non conta solo la presenza del batterio ma la sua concentrazione e la sua capacità di diventare aerosol: un impianto con una carica bassa e ben manutenuto è un rischio trascurabile, mentre un sistema trascurato con acqua tiepida e ristagni può trasformarsi in una sorgente di focolai.

I sintomi della malattia del legionario

Dopo un’incubazione compresa tra 2 e 10 giorni, in genere 5 o 6, la malattia esordisce con febbre alta, brividi, cefalea, dolori muscolari e stanchezza. In pochi giorni compaiono tosse, inizialmente secca, dolore toracico e difficoltà respiratoria, mentre la radiografia del torace mostra un quadro di polmonite. Accanto ai sintomi respiratori possono comparire disturbi gastrointestinali come diarrea, nausea e dolori addominali, e soprattutto confusione mentale o stato confusionale, un segnale che deve far sospettare la legionellosi più di altri tipi di polmonite. Nelle forme gravi la malattia può evolvere verso insufficienza respiratoria e coinvolgimento di più organi.

La febbre di Pontiac si presenta invece dopo un’incubazione molto breve, da poche ore fino a due o tre giorni, con febbre, brividi, cefalea e mialgie, ma senza polmonite, e si risolve spontaneamente in due-cinque giorni.

Chi rischia di più

Non tutti gli esposti si ammalano: la legionellosi colpisce in modo sproporzionato alcune categorie. I fattori di rischio più importanti sono l’età superiore ai 50 anni, il sesso maschile, il fumo di sigaretta, le malattie respiratorie croniche come la bronchopneumopatia cronica ostruttiva, il diabete, l’insufficienza renale o epatica e soprattutto l’immunodepressione, che comprende trapiantati, pazienti oncologici, persone in terapia con corticosteroidi o farmaci biologici. Aumentano il rischio anche il soggiorno in alberghi o strutture ricettive, il ricovero ospedaliero e l’uso di vasche idromassaggio. Nei soggetti fragili la mortalità può superare il 25%.

Come si diagnostica

Il test più rapido è la ricerca dell’antigene urinario, che rileva le proteine di Legionella pneumophila sierogruppo 1 nelle urine e dà una risposta in poche ore: copre la maggior parte dei casi, ma non tutte le specie e i sierogruppi. La coltura dell’espettorato su terreno specifico resta il riferimento, perché identifica specie e sierogruppo e permette il confronto con i ceppi ambientali, anche se richiede giorni. Oggi si usano sempre più spesso i test molecolari come la PCR, capaci di riconoscere il batterio direttamente sul campione respiratorio. La sierologia, basata sul confronto tra anticorpi in due prelievi a distanza, serve soprattutto per le indagini retrospettive.

Alla diagnosi clinica si affianca l’indagine ambientale: quando si sospetta un focolaio si campionano gli impianti dell’edificio coinvolto e si confrontano i ceppi isolati dall’acqua con quelli dei pazienti. Se coincidono, si è trovata la fonte e si può intervenire per fermare l’epidemia.

Come si cura: macrolidi e fluorochinoloni

Legionella è un batterio che vive dentro le cellule, quindi gli antibiotici che funzionano bene su altri tipi di polmonite, come le penicilline e le cefalosporine, qui sono inefficaci. Il trattamento di prima scelta si basa sui macrolidi, in particolare azitromicina e claritromicina, oppure sui fluorochinoloni come levofloxacina e ciprofloxacina. La durata abituale è di 7-14 giorni, che diventano più lunghi, fino a tre settimane, nei pazienti immunodepressi o con forme severe. La rapidità con cui si inizia la terapia è determinante: un ritardo nell’avvio degli antibiotici aumenta la mortalità, motivo per cui davanti a una polmonite con sintomi compatibili il medico non aspetta la conferma di laboratorio per cominciare la cura.

Proprio perché si tratta di un’infezione che richiede antibiotici mirati e tempestivi, la legionellosi è anche un argomento di salute pubblica legato all’uso corretto degli antimicrobici e alla resistenza: il tema è trattato nell’approfondimento sul piano d’azione globale dell’OMS contro l’antimicrobico-resistenza.

Prevenzione: controllare l’acqua, non il paziente

Non esiste un vaccino contro la legionellosi e l’unica arma davvero efficace è la gestione degli impianti. Le regole di base seguono la biologia del batterio e ruotano intorno a tre parole: temperatura, movimento e disinfezione. L’acqua calda va accumulata sopra i 60 gradi e distribuita sopra i 50 ai punti di erogazione, mentre quella fredda va mantenuta sotto i 20 gradi: in questo modo si esce dalla fascia ideale per la moltiplicazione. I tratti di tubatura inutilizzati, i cosiddetti rami morti, vanno eliminati o fatti scorrere regolarmente, perché sono i punti in cui l’acqua ristagna e il biofilm si forma.

Dove il rischio è più alto si ricorre a interventi di disinfezione periodica, con shock termico, iperclorazione, biossido di cloro, monocloramina, ionizzazione rame-argento o raggi ultravioletti, scelti in base all’impianto e sempre accompagnati da un monitoraggio. Le torri di raffreddamento richiedono manutenzione dedicata, biocidi, pulizia regolare e separatori di gocce, e la loro installazione va pensata lontano dalle prese d’aria degli edifici. Nei luoghi più delicati, come ospedali e case di cura, la legge italiana prevede linee guida specifiche per la prevenzione e il controllo della legionellosi, che impongono la valutazione del rischio e un piano di autocontrollo documentato.

La legionellosi in Europa e in Italia

In Europa i sistemi di sorveglianza registrano ogni anno diverse migliaia di casi, con un’incidenza che tende a crescere anche per effetto di una diagnosi più attenta e di una popolazione sempre più anziana. L’Italia è tra i Paesi con il maggior numero di notifiche, complice una sorveglianza particolarmente attiva e una quota elevata di persone over 65. La maggior parte dei casi è sporadica, cioè non collegata a un focolaio noto, e questo rende ancora più importante la sorveglianza degli impianti negli edifici pubblici e nelle strutture ricettive.

Domande frequenti sulla legionellosi

Si attacca da persona a persona?
No. La legionellosi non si trasmette tra esseri umani: serve un aerosol d’acqua contaminata o una microaspirazione. Un malato non è contagioso per chi gli sta vicino.

Si prende bevendo l’acqua del rubinetto?
Non è considerata una via tipica. Il batterio non sopravvive al passaggio nello stomaco, mentre il rischio nasce dall’inalazione di goccioline o dall’aspirazione di acqua nelle vie respiratorie.

Esiste un vaccino?
No, al momento non esiste un vaccino autorizzato contro la legionellosi. La prevenzione si basa interamente sulla gestione corretta degli impianti idrici e di climatizzazione.

La febbre di Pontiac è pericolosa?
No, è una forma benigna che si risolve da sola in pochi giorni e non richiede antibiotici. Il problema è che, proprio per la sua leggerezza, spesso non viene diagnosticata e quindi non fa emergere il problema dell’impianto che l’ha provocata.

Chi deve controllare gli impianti?
Il proprietario o il gestore dell’edificio, che per legge deve effettuare la valutazione del rischio e un piano di controllo. Nelle strutture sanitarie e ricettive la sorveglianza è più stringente e prevede campionamenti periodici dell’acqua.

Quanto dura la malattia del legionario?
Con una terapia antibiotica adeguata la febbre tende a calare in pochi giorni, ma la stanchezza e la convalescenza possono durare settimane, soprattutto negli anziani e nei pazienti fragili.

Fonti

Le informazioni di questo articolo si basano sulle schede e sui bollettini di ECDC, CDC, OMS, EpiCentro dell’Istituto Superiore di Sanità e Ministero della Salute.

⚠️ Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il parere medico. Consulta sempre il tuo medico per diagnosi e terapie.