Epatite E: l’epatite che arriva dal cibo e che quasi nessuno conosce

Quando si parla di epatiti virali vengono in mente la A, la B e la C. La E resta la meno conosciuta, eppure è la forma più comune di epatite acuta a trasmissione enterica nel mondo: l’OMS stima 20 milioni di infezioni l’anno, con 3,3 milioni di casi sintomatici e circa 4.431 decessi nel 2023.

In Italia e in Europa la storia è cambiata negli ultimi vent’anni. L’epatite E non è più solo una malattia da viaggio: è anche una zoonosi alimentare che si prendere mangiando carne di maiale o di cinghiale poco cotta, prodotti a base di fegato e frutti di mare crudi.

Che cos’è l’epatite E

È un’infiammazione del fegato causata dal virus HEV, un virus a RNA scoperto nel 1983 e oggi classificato nella famiglia Hepeviridae. Colpisce il fegato come le altre epatiti virali, ma ha un comportamento epidemiologico tutto suo: dove l’acqua è sicura si presenta come casi sporadici, dove l’acqua non lo è provoca epidemie che possono coinvolgere migliaia di persone.

La caratteristica che la rende diversa dalle altre epatiti è la doppia anima. Nelle aree a risorse limitate è una malattia dell’acqua e della sanità pubblica. Nei Paesi ricchi è soprattutto una zoonosi, legata agli animali da allevamento e alla catena alimentare.

Il virus: quattro genotipi, due mondi

I genotipi che infettano l’uomo sono quattro. I genotipi 1 e 2 circolano quasi esclusivamente tra gli esseri umani e si trasmettono per via fecale-orale, soprattutto attraverso l’acqua contaminata. Sono responsabili delle grandi epidemie in Africa, in Asia meridionale e in Messico.

I genotipi 3 e 4 infettano principalmente mammiferi non umani e arrivano all’uomo come zoonosi. Il genotipo 3 è quello prevalente in Europa e in Nord America, il 4 è diffuso in Asia orientale. La trasmissione avviene tramite il consumo di carne cruda o poco cotta, con l’ambiente che resta una possibile fonte aggiuntiva.

Il virus è resistente nell’ambiente e sopravvive bene all’acqua calda e ai cicli di congelamento. Non è un dettaglio: spiega perché lavare le verdure non basta se l’acqua è contaminata e perché la cottura completa delle carni resta la misura più efficace a tavola.

Come si trasmette

La via principale nelle aree endemiche è l’acqua potabile contaminata da feci di persone infette. Gli altri veicoli sono il ghiaccio, le verdure irrigate con acqua non sicura, i frutti di mare crudi, soprattutto cozze e ostriche, che filtrano grandi volumi d’acqua e concentrano il virus.

Nei Paesi industrializzati il veicolo più documentato è la carne di maiale, in particolare il fegato e i prodotti che lo contengono, come i salumi di fegato e il paté. Il cinghiale è un serbatoio importante. La caccia introduce un rischio che non passa per gli allevamenti. Anche i cervi e, più raramente, altri animali selvatici possono essere infetti.

La trasmissione da persona a persona è rara e non rappresenta il motore dell’epidemiologia. Esiste poi una via verticale, dalla madre al feto. Un’altra è legata alle trasfusioni di sangue, oggi molto limitata dai controlli sui donatori.

I sintomi e il decorso

Dopo l’esposizione il periodo di incubazione va da due a dieci settimane, con una media di cinque o sei. La persona infetta elimina il virus con le feci da qualche giorno prima dell’esordio fino a tre o quattro settimane dopo.

Il quadro clinico ricorda quello delle altre epatiti acute. C’è una fase iniziale con febbre lieve, perdita di appetito, nausea e vomito, seguita da dolore addominale, prurito, eruzioni cutanee e dolori articolari. Poi arriva l’ittero, con urine scure e feci chiare. Il fegato appare ingrossato e dolente alla palpazione.

Nella maggior parte dei casi la malattia si risolve da sola in una a sei settimane. Nei bambini l’infezione è spesso asintomatica o così lieve da non essere diagnosticata, ed è uno dei motivi per cui la circolazione reale è molto più ampia dei numeri ufficiali.

In una minoranza di casi il quadro precipita in un’epatite fulminante, con insufficienza epatica acuta. È l’evenienza che rende l’epatite E una malattia da non sottovalutare, perché richiede il ricovero e può portare al trapianto o alla morte.

Chi rischia di più: gravidanza e immunodepressione

La pagina più drammatica dell’epatite E è la gravidanza. Nelle donne infettate nel secondo o nel terzo trimestre il rischio di insufficienza epatica acuta, perdita fetale e morte materna sale in modo netto. L’OMS indica che fino al 20-25% delle donne che contraggono l’infezione nel terzo trimestre può morire.

Il motivo non è del tutto chiaro. Si ipotizza una combinazione tra la risposta immunitaria alterata della gravidanza, la carica virale elevata e fattori ormonali. Resta il fatto che in molte epidemie del subcontinente indiano la mortalità materna è stata il segnale che ha fatto scoprire il focolaio.

L’altro gruppo a rischio sono le persone immunodepresse, in particolare i trapiantati d’organo in terapia immunosoppressiva. In loro l’infezione non si risolve: può cronicizzare, progredire verso la fibrosi e la cirrosi in pochi anni e richiedere un trattamento specifico. Lo stesso vale, con frequenza minore, per chi ha una neoplasia ematologica o è in terapia con farmaci biologici.

La diagnosi

L’epatite E non si distingue clinicamente dalle altre epatiti acute: la conferma arriva dal laboratorio. Il test di primo livello è la ricerca degli anticorpi IgM anti-HEV nel sangue, disponibile anche in versioni rapide per uso sul campo.

Accanto alla sierologia si dosano bilirubina, ALT e AST, che documentano il danno epatico. Nei casi dubbi, nei pazienti immunodepressi e nelle aree a bassa endemia si aggiunge la RT-PCR per l’RNA virale nel sangue e nelle feci, che richiede laboratori attrezzati.

Un punto pratico: quando l’epatite A è stata esclusa e il paziente ha un quadro acuto con transaminasi elevate, l’epatite E va cercata. In Europa la diagnosi viene spesso mancata proprio perché non si pensa a questa ipotesi.

La cura

Nella forma acuta non esiste un antivirale specifico. La malattia è autolimitante e nella maggior parte dei casi non richiede ricovero. La gestione consiste nel riposo, nell’idratazione, nell’astensione completa dagli alcolici e nella revisione dei farmaci epatotossici.

Il paracetamolo va evitato o usato al minimo, perché può aggravare un fegato già compromesso. Il ricovero è necessario nei casi di epatite fulminante e va considerato per le donne in gravidanza sintomatiche.

Nei pazienti immunodepressi con infezione cronica il trattamento cambia. La prima mossa è ridurre, quando possibile, l’immunosoppressione. Se non basta si usa la ribavirina, sotto controllo specialistico e con monitoraggio dell’emoglobina, perché l’effetto collaterale principale è l’anemia emolitica.

L’epidemiologia

L’epatite E è presente in tutto il mondo, ma la distribuzione non è uniforme. Le aree a endemia elevata sono l’Asia meridionale e orientale, l’Africa subsahariana e il Messico. Quasi la metà dei focolai documentati avviene in contesti di campo profughi o di sfollamento interno, dove acqua e servizi igienici mancano.

In Europa il quadro è quello di una zoonosi diffusa ma silenziosa. Gli studi di sieroprevalenza indicano che una quota significativa della popolazione adulta è entrata in contatto con il virus, soprattutto nelle aree rurali e tra chi lavora a contatto con i suini. La maggior parte di queste infezioni non è mai arrivata a una diagnosi.

In Italia la sorveglianza esiste ma è passiva. I casi notificati rappresentano solo la punta dell’iceberg. La combinazione tra allevamenti suinicoli diffusi, cinghiali in espansione e abitudini alimentari che includono salumi di fegato crea un rischio strutturale, non episodico.

La prevenzione

A livello di popolazione la leva più potente è l’accesso all’acqua potabile sicura e a sistemi adeguati di smaltimento delle feci. È la ragione per cui l’epatite E è un indicatore di disuguaglianza sanitaria prima ancora che una malattia infettiva.

A tavola le regole sono semplici e vanno seguite con costanza. La carne di maiale e di cinghiale va cotta in modo completo, fino a raggiungere una temperatura interna di almeno 71 gradi. I prodotti a base di fegato vanno trattati come alimenti a rischio. I frutti di mare crudi, soprattutto in gravidanza e nei pazienti immunodepressi, è meglio evitarli.

L’igiene delle mani conta, ma non sostituisce la cottura. Lavare le verdure con acqua di cui non si conosce la qualità non risolve il problema, perché il virus è nel veicolo, non solo sulla superficie. Chi viaggia in aree endemiche dovrebbe bere solo acqua imbottigliata o trattata e evitare il ghiaccio di provenienza incerta.

Il vaccino

Esiste un vaccino ricombinante contro l’epatite E, noto come HEV 239 e commercializzato con il nome Hecolin. È autorizzato in Cina dal 2011 per gli adulti sani dai 16 anni in su, con uno schema di tre dosi a 0, 1 e 6 mesi.

Nel 2022 è stato usato per la prima volta come misura di risposta a un’epidemia: in Sud Sudan, nel campo di Bentiu, Medici Senza Frontiere e il ministero della Salute hanno vaccinato oltre 24.000 persone per ciclo, comprese le donne in gravidanza. Una seconda campagna è stata condotta nel 2023 nella contea di Fangak.

Il vaccino non è disponibile in Europa e non è raccomandato per i viaggiatori di routine. Resta uno strumento strategico per le aree endemiche e per le emergenze umanitarie, ed è stato inserito tra i prodotti gestiti dal meccanismo internazionale di coordinamento per le scorte.

Domande frequenti

L’epatite E è sessualmente trasmissibile?

Non è una via di trasmissione rilevante come per l’epatite B. Il virus si elimina con le feci e si trasmette per via fecale-orale. Esistono segnalazioni di trasmissione sessuale in contesti specifici, ma l’epidemiologia mondiale non la considera una via principale.

Chi ha avuto l’epatite E può donare il sangue?

In Italia la donazione è sospesa per un periodo dopo la guarigione e i donatori sono sottoposti a controlli. Le linee guida nazionali prevedono criteri di esclusione temporanea. La valutazione finale spetta sempre al centro trasfusionale.

La carne di maiale ben cotta è sicura al 100%?

La cottura completa inattiva il virus in modo efficace. Il punto critico è la temperatura al cuore del prodotto, non il colore esterno. Le preparazioni che prevedono fegato poco cotto, le salsicce crude e i salumi di fegato sono le più rischiose.

L’epatite E può diventare cronica?

Nelle persone immunocompetenti no: l’infezione si risolve. Nei trapiantati e in altri pazienti immunodepressi può cronicizzare, con progressione verso la fibrosi. È per questo che in questi pazienti la ricerca dell’RNA virale è parte del percorso diagnostico.

Bere acqua imbottigliata in Italia serve a prevenire l’epatite E?

No, l’acqua di rete italiana è controllata e sicura. Il rischio nel nostro Paese è soprattutto alimentare, legato a carni poco cotte e prodotti a base di fegato. L’attenzione all’acqua diventa centrale nei viaggi in aree endemiche.

Fonti

OMS, Hepatitis E fact sheet, EpiCentro ISS, Epatite E, ECDC, Hepatitis E. Per il quadro delle altre forme, le guide del sito su epatite A, epatite B e epatite C.

⚠️ Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il parere medico. Consulta sempre il tuo medico per diagnosi e terapie.