Epatite D: il virus che non può esistere senza l’epatite B

Il virus dell’epatite D è il più piccolo virus che infetta l’uomo: un genoma di RNA circolare di circa 1.700 nucleotidi, circa la metà di quello del virus dell’epatite B, che ne conta poco più di 3.200. È anche, però, la forma più aggressiva di epatite virale cronica, quella che porta alla cirrosi più rapidamente e che aumenta di più il rischio di carcinoma epatocellulare.

La contraddizione è solo apparente, perché tutto dipende da una singola caratteristica biologica: l’HDV non è autonomo. Non può costruirsi l’involucro, non può uscire dalla cellula infettata, non può replicarsi senza un aiuto esterno. Ha bisogno dell’antigene di superficie del virus dell’epatite B, l’HBsAg, che prende in prestito.

Da qui discende una regola semplice, che vale la pena tenere a mente per tutto il resto: chi ha l’epatite B può avere anche l’epatite D, chi non ha l’epatite B non può averla in nessun modo. E il vaccino contro l’epatite B è, di fatto, anche il vaccino contro l’epatite D.

Un virus che vive in prestito

L’HDV è un piccolo RNA circolare a singolo filamento, a polarità negativa, classificato nel genere Deltavirus. Non codifica per una polimerasi propria: si replica nel nucleo delle cellule epatiche sfruttando la RNA polimerasi II dell’ospite, lo stesso enzima che nella cellula trascrive i geni in mRNA. Un dettaglio non banale, perché significa che il virus usa la macchina trascrizionale umana contro l’ospite e che la sua replicazione è strettamente legata allo stato metabolico dell’epatocita.

Il genoma codifica per una sola proteina, l’antigene delta, che esiste in due forme. La forma piccola, di 195 aminoacidi, è necessaria per la replicazione dell’RNA. La forma grande, di 214 aminoacidi, nasce da una modifica dell’RNA e porta una catena di acidi grassi, la farnesilazione, che le permette di agganciarsi all’HBsAg. È questo il passaggio chiave: senza la proteina grande farnesilata il virus non riesce a confezionare il proprio involucro e resta bloccato dentro la cellula.

L’involucro, appunto, non è suo. L’HDV non produce proteine di superficie: le ruba al virus dell’epatite B, che a sua volta le produce in grandi quantità nel fegato. Il risultato è un virione ibrido, con un genoma e un antigene delta all’interno e un mantello di HBsAg all’esterno. Per questo l’epatite D è definita una infezione satellite: non è un modo di dire, è una dipendenza strutturale.

La conseguenza clinica è diretta. Ogni persona con HBsAg positivo, anche se ha una carica virale B bassa o un’epatite B apparentemente innocua, è un potenziale ospite per l’HDV. E ogni persona immune per l’epatite B, per vaccinazione o per infezione pregressa, è fuori portata.

Coinfezione e sovrainfezione: due storie diverse

Quando l’HDV arriva, può farlo in due modi. La differenza non è accademica: cambia la prognosi, la velocità della fibrosi e la sorveglianza necessaria.

Nella coinfezione i due virus entrano insieme in una persona che non ha mai incontrato l’epatite B. Il quadro è quello di un’epatite acuta, con un’incubazione di 3-7 settimane. Nella maggior parte dei casi si risolve da sola. L’epatite fulminante è possibile ma infrequente. La progressione verso l’infezione cronica riguarda meno del 5% dei casi acuti. È il decorso che assomiglia di più a una normale epatite virale, con la differenza che il rischio di una forma grave è più alto rispetto all’epatite B da sola.

Nella sovrainfezione, invece, l’HDV si innesta su un’epatite B cronica già stabilita. Qui il sistema immunitario ha già un rapporto complicato con il virus B, il fegato ha già una sua storia e l’arrivo del nuovo virus produce una riacutizzazione che può essere brusca. La progressione verso la cirrosi riguarda il 70-90% delle persone con sovrainfezione, con una velocità che l’epatite B da sola non ha. È la ragione per cui l’epatite D cronica è considerata la forma più severa tra le epatiti virali croniche.

I sintomi

L’epatite D acuta non ha sintomi propri. Si presenta come tutte le epatiti virali acute: stanchezza marcata, nausea, inappetenza, dolore addominale, urine scure, feci chiare, ittero, febbre e dolori articolari. Nessuno di questi segni permette di distinguerla dall’epatite A, B, C o E senza un esame di laboratorio.

Nella sovrainfezione il quadro può essere più violento, con ittero pronunciato, coagulopatia e segni di insufficienza epatica. Nei casi peggiori si arriva all’epatite fulminante, con encefalopatia, ascite e necessità di trapianto urgente.

La forma cronica è la più insidiosa, perché resta silenziosa per anni. Il fegato si fibrotizza senza dare segnali, le transaminasi possono essere normali o solo lievemente alterate. La prima manifestazione clinica può essere già una cirrosi con ipertensione portale. Per questo la sorveglianza non si basa sui sintomi ma su esami periodici: ecografia, elastografia, marker di fibrosi e alfafetoproteina per lo screening del carcinoma epatocellulare.

Quanto è diffusa

Le stime più citate parlano di circa 12 milioni di persone con infezione da HDV nel mondo, pari a quasi il 5% di chi ha un’epatite B cronica. Sono numeri che vengono da uno studio pubblicato sul Journal of Hepatology nel 2020 e condotto in collaborazione con l’OMS, che ha anche stimato come l’HDV possa spiegare circa una su cinque delle malattie epatiche e dei tumori del fegato nelle persone con epatite B.

La distribuzione non è uniforme. Le aree a maggiore prevalenza includono la Mongolia, la Repubblica di Moldavia, alcune zone dell’Africa occidentale e centrale, il bacino amazzonico, l’Europa orientale e il Mediterraneo. In queste regioni l’infezione non è un’eccezione rara da manuale, è un problema di sanità pubblica concreto.

In Italia la storia è cambiata con l’introduzione della vaccinazione obbligatoria contro l’epatite B nel 1991. Le coorti nate dopo quella data sono protette e la circolazione del virus B si è ridotta in modo netto, trascinando con sé quella del virus D. Restano però i casi nelle persone nate prima, nei pazienti con fattori di rischio per via ematica e nelle persone arrivate da Paesi ad alta endemia, dove la copertura vaccinale è più bassa. È una malattia che non è scomparsa, si è spostata.

A questo si aggiunge un problema di riconoscimento: l’HDV è stato classificato dall’Agenzia internazionale per la ricerca sul cancro come cancerogeno certo per l’uomo, gruppo 1, come i virus delle epatiti B e C. La differenza è che, a differenza di B e C, non esiste un programma di screening dedicato.

Come si diagnostica

Il primo passo è la ricerca degli anticorpi anti-HDV nel siero. La positività delle IgG indica un contatto con il virus, passato o in corso; la presenza di IgM orienta verso un’infezione acuta o una riacutizzazione. Ma la sierologia da sola non basta, perché non distingue un’infezione risolta da una attiva.

Per dimostrare che il virus si sta replicando serve l’RNA dell’HDV, dosato con PCR. È l’esame che conferma l’infezione attiva, che guida la decisione terapeutica e che misura la risposta al trattamento. Il limite è pratico: i test per l’HDV non sono disponibili ovunque. La standardizzazione dei saggi di RNA è ancora imperfetta, soprattutto nei Paesi a risorse limitate.

Le linee guida dell’OMS del 2024 raccomandano di testare per l’HDV tutte le persone con HBsAg positivo almeno una volta nella vita. Sembra una raccomandazione ovvia. Invece non è prassi comune: in molti contesti il test si fa solo davanti a un sospetto clinico, con il risultato che una quota consistente di infezioni resta non diagnosticata e continua a progredire.

Le terapie: dall’interferone al bulevirtide

Per anni l’unica opzione è stata l’interferone pegilato alfa. Funziona poco e funziona male: la risposta virologica completa si ottiene in circa il 20-30% dei trattati, le recidive sono frequenti e gli effetti collaterali sono pesanti, dalla sindrome simil-influenzale alla depressione, dalle citopenie alla tiroidite. È un farmaco che si usa perché non c’era altro, non perché sia ideale.

La novità più importante è il bulevirtide, un inibitore dell’ingresso del virus. Il suo bersaglio è il recettore NTCP, la proteina che gli epatociti usano per recuperare gli acidi biliari e che l’HDV sfrutta come porta d’ingresso. Bloccando quel recettore, il virus non riesce più a entrare nelle cellule. Si somministra per via sottocutanea una volta al giorno e l’Agenzia europea per i medicinali lo ha autorizzato per gli adulti con malattia epatica compensata. Può essere usato da solo o in combinazione con l’interferone. Gli studi continuano a lavorare su durata ottimale e dosaggio.

Gli analoghi nucleosidici usati per l’epatite B, come tenofovir ed entecavir, non hanno efficacia diretta sull’HDV. Vanno comunque continuati quando c’è un’infezione B attiva, perché tengono sotto controllo il virus helper e riducono il danno epatico complessivo. Un dettaglio che a volte si perde: curare l’epatite B non cura l’epatite D, ma peggiorare l’epatite B peggiora anche la D.

In fase di studio ci sono altre molecole, tra cui gli inibitori della farnesilazione come il lonafarnib, che interferiscono con il passaggio finale dell’assemblaggio virale. Nei casi di malattia avanzata resta il trapianto di fegato, che risolve il problema d’organo ma non quello immunologico: senza profilassi con immunoglobuline e antivirali, il virus può reinfettare l’organo trapiantato.

La prevenzione è tutta nell’epatite B

Non esiste un vaccino specifico contro l’epatite D. Esiste però il vaccino contro l’epatite B, che impedisce al virus B di stabilirsi e quindi toglie all’HDV il suo ospite obbligato. È una delle situazioni più eleganti della medicina preventiva: vaccinando contro una malattia se ne prevengono due.

Il calendario italiano prevede la vaccinazione anti-epatite B per tutti i nuovi nati, con ciclo completo. La protezione dura a lungo. La vaccinazione è raccomandata anche per gli adulti a rischio: operatori sanitari, persone che si sottopongono a dialisi, contatti familiari di persone con HBsAg positivo, persone con HIV o epatite C, uomini che hanno rapporti sessuali con uomini, persone che usano sostanze per via iniettiva, detenuti e persone che viaggiano in aree ad alta endemia.

Per chi è già infetto da HBV la vaccinazione non serve, perché non protegge dall’HDV in chi ha già l’antigene di superficie. In questi casi la prevenzione passa da altro: sicurezza trasfusionale, aghi e siringhe monouso, sterilizzazione degli strumenti, programmi di riduzione del danno, preservativo nei rapporti a rischio e screening delle persone che arrivano da aree endemiche. Sono misure poco glamour, funzionano.

Domande frequenti

Se sono vaccinato contro l’epatite B sono protetto anche dall’epatite D?

Sì. Il vaccino anti-epatite B induce anticorpi contro l’HBsAg, la proteina che l’HDV usa come involucro. Senza HBsAg il virus D non può confezionare il virione, quindi non può infettare. La protezione è indiretta, ma è reale e documentata: nei Paesi che hanno introdotto la vaccinazione universale l’incidenza dell’epatite D è diminuita.

Ho l’epatite B cronica: devo fare il test per l’epatite D?

Sì, almeno una volta. Le linee guida OMS lo raccomandano per tutte le persone con HBsAg positivo. Se il test è negativo e persistono fattori di rischio, si può ripetere. Se è positivo, servono la PCR per l’RNA e una valutazione epatologica completa.

L’epatite D si trasmette per via sessuale?

Sì, anche se con efficienza inferiore rispetto al sangue. La via principale resta quella ematica, ma il virus è presente nei fluidi corporei e la trasmissione sessuale è documentata, soprattutto nei rapporti con persone con infezione attiva. Il preservativo riduce il rischio, la vaccinazione contro l’epatite B lo elimina alla radice.

L’epatite D si può guarire?

Non esiste ancora una terapia che elimini il virus in modo definitivo nella maggior parte dei pazienti. Il bulevirtide e l’interferone riescono a sopprimere la replicazione, a normalizzare le transaminasi e a rallentare la fibrosi, ma la sospensione del trattamento può portare a una recidiva. Il trapianto di fegato risolve la malattia epatica terminale, non l’infezione di sistema.

Chi ha l’epatite D può donare il sangue?

No. L’epatite D, come l’epatite B e C, comporta l’esclusione permanente dalla donazione di sangue, emocomponenti e organi. È una delle ragioni per cui lo screening dei donatori è così importante: intercetta infezioni che la persona non sa di avere.

Fonti

World Health Organization, Hepatitis D fact sheet. Centers for Disease Control and Prevention, Hepatitis D Basics. Stockdale A.J. et al., The global prevalence of hepatitis D virus infection: systematic review and meta-analysis, Journal of Hepatology, 2020. WHO, Guidelines for the prevention, diagnosis, care and treatment of people with chronic hepatitis B infection, 2024.

Per approfondire le altre forme di epatite virale, leggi la guida su epatite B, quella sull’epatite C e la monografia sull’epatite E.

✅ Verificato il 22 ottobre 2026.

⚠️ Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il parere medico. Consulta sempre il tuo medico per diagnosi e terapie.