Pertosse: perché la tosse convulsa è tornata a colpire i lattanti

Ci sono malattie che sembrano uscite da un libro di storia e che invece continuano a circolare, silenziose, tra noi. Una di queste è la pertosse, che nell’Ottocento veniva chiamata tosse convulsa e che ancora oggi resta una delle infezioni prevenibili con il vaccino più diffuse del mondo. Non è una curiosità da manuale: è ancora una causa di ricoveri e, nei casi peggiori, di decessi tra i lattanti troppo piccoli per essere vaccinati.

La pertosse è una malattia respiratoria acuta, altamente contagiosa, causata dal batterio Bordetella pertussis. Il paradosso è questo: i vaccini funzionano, le coperture in Italia e in Europa sono alte, eppure la malattia non scompare e torna a ondate ogni pochi anni. Capire perché aiuta a capire cosa si può fare per proteggere chi è più fragile, cioè i neonati.

Che cos’è la pertosse e chi la causa

La pertosse è causata da Bordetella pertussis, un piccolo batterio Gram-negativo a forma di bastoncello. Esistono specie parenti, come Bordetella parapertussis, che provocano forme più lievi, ma la quasi totalità dei casi clinicamente rilevanti è opera di B. pertussis. Il batterio è un parassita obbligato dell’uomo: non ha serbatoi animali, circola solo tra le persone.

Il meccanismo che rende la pertosse così fastidiosa è raffinato e crudele. Il batterio si ancora all’epitelio ciliato delle vie respiratorie attraverso le sue adesine, proteine di superficie come l’emoagglutinina filamentosa e la pertactina e poi produce una serie di tossine. La più importante è la tossina pertossica, che paralizza le ciglia delle cellule respiratorie. Le ciglia sono i minuscoli peli che spazzano via muco e detriti: quando smettono di muoversi, il muco ristagna, le vie aeree si irritano e il corpo reagisce con accessi di tosse violenta per liberarsi di quello che non riesce più a espellere normalmente. Da qui deriva il nome popolare di tosse convulsa.

Una precisazione utile: la pertosse non è una malattia dei tempi passati. L’OMS stima ancora oggi diversi milioni di casi e oltre centomila decessi all’anno nel mondo, concentrati quasi tutti nei bambini sotto i cinque anni e nei Paesi a basse coperture vaccinali. Nei Paesi occidentali il quadro è diverso ma non rassicurante: la malattia continua a circolare e a presentarsi a cicli, con un picco ogni tre o cinque anni.

Come si trasmette e perché è così contagiosa

La trasmissione avviene per via aerea, attraverso le goccioline di saliva e di secrezioni respiratorie che si liberano con tosse e starnuti. Non serve un contatto prolungato: basta trovarsi a distanza ravvicinata da una persona infetta. Per questo la pertosse è tra le malattie infettive più contagiose che conosciamo, con un numero di riproduzione di base stimato tra 5 e 17, paragonabile a quello del morbillo.

Il contagio è massimo nella fase iniziale, quella in cui i sintomi assomigliano a un semplice raffreddore e la persona non sa di avere la pertosse. Un adulto o un adolescente con una tosse banale può quindi essere la fonte di un focolaio domestico, ed è proprio negli adulti che la malattia passa spesso inosservata, perché in chi è già vaccinato o ha già incontrato il batterio il decorso è più leggero. Il periodo di incubazione va in genere da sette a dieci giorni, con un intervallo che può arrivare a tre settimane. La contagiosità dura dalla comparsa dei primi sintomi fino a circa tre settimane dopo l’inizio della tosse e si riduce molto quando si inizia una terapia antibiotica adeguata.

I sintomi: le tre fasi della tosse convulsa

La pertosse classica si sviluppa in tre fasi e la loro durata spiega perché la malattia venga ancora chiamata, in inglese, “tosse dei cento giorni”.

Fase catarrale

Dura da una a due settimane ed è la più insidiosa, perché è indistinguibile da un comune raffreddore: naso che cola, starnuti, occhi arrossati, febbre bassa o assente, una tosse leggera che peggiora lentamente. È in questa fase che la persona è più contagiosa, ma è anche quella in cui quasi nessuno pensa alla pertosse.

Fase parossistica

È la fase tipica e può durare da due a sei settimane, a volte di più. Compare una tosse a accessi: serie di colpi di tosse ravvicinati e incontrollabili, durante i quali il paziente non riesce a respirare. Alla fine dell’accesso arriva un’inspirazione forzata e rumorosa, il caratteristico fischio (in inglese whoop), seguito spesso da vomito e da muco denso. Gli accessi si concentrano di notte e possono provocare cianosi, cioè labbra e viso che diventano bluastri per la mancanza di ossigeno. Tra un accesso e l’altro, però, la persona può sembrare stranamente in forma. Negli adolescenti e negli adulti il fischio può mancare e la malattia si presenta come una tosse persistente che dura settimane.

Convalescenza

Nell’ultima fase la tosse si attenua gradualmente, ma può protrarsi per settimane o mesi e tornare più intensa in occasione di altre infezioni respiratorie. È la fase che più di tutte mette alla prova la pazienza di chi ne soffre.

Perché è pericolosa nei lattanti

Negli adolescenti e negli adulti sani la pertosse è sgradevole ma raramente grave. Il discorso cambia per i lattanti, soprattutto quelli sotto i sei mesi e ancora di più per i neonati dei primi due mesi di vita. In questa fascia d’età le complicanze più temibili sono le apnee, le polmoniti, spesso sostenute da batteri secondari, e, in casi rari ma drammatici, l’encefalopatia. Una polmonite o un’apnea in un lattante richiedono l’ospedale e nei Paesi in cui la sorveglianza è attiva la maggior parte dei decessi per pertosse riguarda proprio i bambini troppo piccoli per aver completato il ciclo vaccinale.

Le complicanze non risparmiano neanche gli adulti: fratture costali da tosse, ernie, pneumotorace, perdita di urina, svenimenti. Chi convive con una tosse di mesi lo sa bene.

Come si diagnostica

La diagnosi non è banale, perché nelle fasi avanzate il batterio è difficile da isolare. Oggi gli strumenti principali sono tre. Il test molecolare con PCR su tampone nasofaringeo è il più rapido e sensibile, utile soprattutto nelle prime tre o quattro settimane di malattia. La coltura, un tempo il riferimento assoluto, è ormai poco usata perché lenta e sensibile solo nelle prime due settimane. La sierologia con dosaggio degli anticorpi IgG e IgA anti-tossina pertossica serve soprattutto quando la tosse dura da settimane, quando la PCR è ormai diventata negativa.

Un elemento che può insospettire è l’emocromo: la pertosse provoca un’iperlinfocitosi, cioè un aumento dei linfociti, che nei lattanti può essere molto marcata e correlata alla gravità. Mai interpretare un singolo test da solo: la diagnosi va sempre letta insieme al quadro clinico e all’anamnesi di contatti.

Cura: i macrolidi e la profilassi dei contatti

Il trattamento di scelta sono i macrolidi. L’azitromicina è oggi la molecola preferita perché si somministra per pochi giorni, in genere cinque, ed è meglio tollerata; in alternativa si usano la claritromicina per sette giorni o l’eritromicina. Nei lattanti sotto i due mesi e nei pazienti allergici ai macrolidi si può ricorrere al trimetoprim-sulfametossazolo. Un punto da tenere a mente: se la terapia inizia nella fase parossistica avanzata, il decorso della tosse cambia poco. L’antibiotico serve soprattutto a ridurre il contagio, non a cancellare la tosse già in corso.

Per questo la profilassi dei contatti stretti è importante quanto la cura del malato. Ai conviventi e alle persone a rischio esposte si propone una chemioprofilassi con macrolidi, da avviare il prima possibile, insieme alla verifica e all’aggiornamento delle vaccinazioni. Chi ha una tosse in corso da più di due settimane e rientra tra i contatti andrebbe comunque valutato dal medico.

Il vaccino e i richiami

Il vaccino contro la pertosse è oggi un vaccino acellulare, combinato con difterite e tetano (la sigla DTPa). Contiene frammenti purificati del batterio, tra cui la tossina pertossica inattivata e alcune adesine, ed è molto meglio tollerato del vecchio vaccino a cellule intere, che causava più reazioni febbrili. La protezione che offre è buona ma non duratura: l’immunità indotta dal vaccino, come quella che segue l’infezione naturale, tende a calare con gli anni. Da qui la necessità dei richiami.

Il calendario italiano prevede le prime dosi nel primo anno di vita, all’interno del vaccino esavalente (difterite, tetano, pertosse, epatite B, poliomielite, Haemophilus influenzae b), un richiamo a cinque o sei anni e un ulteriore richiamo in adolescenza con la formulazione dTpa, a dose ridotta per difterite e tetano ma completa per la pertosse. Il vaccino è sicuro e gli effetti collaterali più comuni, dolore nella sede dell’iniezione, febbre modesta, irritabilità, sono transitori. Per i dettagli sui meccanismi con cui un vaccino costruisce la memoria immunitaria vale la pena rileggere come funzionano i vaccini.

Perché la pertosse è tornata a colpire

Vedere aumentare i casi di pertosse in un Paese con coperture vaccinali alte può sembrare una contraddizione. Non lo è e le spiegazioni sono almeno tre. La prima è il calo dell’immunità nel tempo: sia il vaccino sia l’infezione naturale proteggono per alcuni anni, poi la difesa si affievolisce e l’adolescente o l’adulto può reinfettarsi, spesso in forma lieve e diventare a sua volta fonte di contagio per un neonato. La seconda è la circolazione silenziosa: le forme attenuate negli adulti vaccinati sono difficili da riconoscere e alimentano la trasmissione senza che nessuno se ne accorga. La terza è la sottodiagnosi: si testa poco e molti casi sfuggono alle statistiche.

Il risultato è un paradosso noto agli epidemiologi. Il vaccino ha ridotto enormemente la malattia grave e i decessi, ma non ha eliminato il batterio. La pertosse resta endemica e si ripresenta a ondate, con i lattanti non ancora vaccinati come primo bersaglio. È lo stesso tema che spiega il ritorno di altre malattie prevenibili, dal morbillo, di cui abbiamo parlato in un articolo dedicato al morbillo e al suo vaccino, fino alle malattie che tornano quando le coperture calano.

Prevenzione: cocooning e vaccinazione in gravidanza

Se il punto debole sono i neonati, la strategia di prevenzione più intelligente è proteggerli prima che il loro sistema immunitario sia pronto. Due strumenti funzionano bene. Il primo è la vaccinazione in gravidanza con dTpa, raccomandata nel terzo trimestre, in genere tra la 27ª e la 36ª settimana: gli anticorpi materni attraversano la placenta e offrono al neonato una protezione nei primi mesi di vita, quando non può ancora essere vaccinato. Il secondo è il cocooning, cioè vaccinare tutti i familiari e i contatti stretti del neonato, genitori, nonni, fratelli, per creare intorno a lui una barriera di immunità. Basta poco per ridurre il rischio che un adulto con una tosse banale porti a casa il batterio.

Ai genitori che si chiedono se valga la pena vaccinare, la risposta resta la stessa delle altre malattie prevenibili: un richiamo ogni tanto è un prezzo piccolo rispetto al rischio di un ricovero in terapia intensiva neonatale. Per capire quanto l’esitazione vaccinale pesi sulla ricomparsa di queste malattie e per la memoria immunitaria che sta dietro alla protezione, valgono l’approfondimento sull’immunità adattativa e la memoria dei linfociti e quello sull’esitazione vaccinale.

Domande frequenti sulla pertosse

Quanto dura la pertosse?

La forma classica si protrae in media tra le sei e le dieci settimane, ma la tosse può durare anche due o tre mesi, da cui il nome “tosse dei cento giorni”. La durata dipende dall’età, dallo stato vaccinale e dalla tempestività della diagnosi.

La pertosse può essere trasmessa da chi è vaccinato?

Sì. Il vaccino riduce il rischio di ammalarsi e soprattutto di sviluppare la forma grave, ma la protezione cala negli anni. Un adolescente o un adulto vaccinato molti anni prima può infettarsi, presentare una tosse persistente e trasmettere il batterio a un neonato non ancora protetto. È la ragione principale per cui i richiami e la vaccinazione in gravidanza sono così importanti.

La pertosse si cura con gli antibiotici?

Gli antibiotici della classe dei macrolidi, come l’azitromicina, eliminano il batterio e riducono il contagio, ma non cambiano molto il decorso della tosse se iniziati in fase avanzata. La terapia va impostata dal medico, che decide anche la profilassi per i contatti stretti.

Perché il neonato non viene vaccinato subito alla nascita?

Nei primi mesi il sistema immunitario del neonato risponde poco ai vaccini contro la pertosse e le dosi somministrate troppo presto non garantiscono una protezione affidabile. Per questo si protegge il neonato in modo indiretto, vaccinando la madre in gravidanza e tutti i contatti stretti intorno a lui (cocooning) e si inizia il ciclo vaccinale diretto appena l’età lo consente.

Che differenza c’è tra vaccino a cellule intere e acellulare?

Il vaccino a cellule intere usava l’intero batterio ucciso ed era efficace ma provocava più febbre e reazioni locali. Il vaccino acellulare, oggi in uso, contiene solo alcuni componenti purificati del batterio e ha un profilo di tollerabilità molto migliore, con una protezione buona ma mediamente meno duratura, da cui la necessità dei richiami.

⚠️ Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il parere medico. Consulta sempre il tuo medico per diagnosi e terapie.