Melioidosi: la malattia dimenticata che si nasconde nel fango

In Thailandia la melioidosi uccide, ogni anno, più persone di molte malattie che finiscono regolarmente sui giornali. Non ha quasi mai un titolo. Vive nel fango delle risaie, nell’acqua che risale dopo i monsoni, nel terreno che si attacca alle gambe di chi lavora scalzo. Chi la prende spesso non sa che nome abbia. Chi la cura sa che il tempo è tutto.

La causa è Burkholderia pseudomallei, un batterio Gram negativo che si comporta più come un abitante del suolo che come un patogeno da corsia d’ospedale. Da questa premessa discende tutto il resto: come si trasmette, perché viene diagnosticata tardi, perché la terapia dura mesi e perché, ancora oggi, metà dei pazienti arriva quando l’infezione ha già preso il comando.

Cos’è la melioidosi

La melioidosi è la malattia causata da B. pseudomallei. Il nome viene dal greco melis, che indica il morbo glandolare dei cavalli, perché i primi medici che la descrissero la trovarono clinicamente simile al farcinosi. Fu Alfred Whitmore a descriverla per primo, nel 1912, a Rangoon, su pazienti arrivati in ospedale con ascessi disseminati e morti in pochi giorni. Per questo in buona parte della letteratura anglosassone si chiama ancora malattia di Whitmore.

Nell’Australia del nord ha un altro soprannome, Nightcliff gardener’s disease, la malattia del giardiniere di Nightcliff, un sobborgo di Darwin dove i primi casi autoctoni comparvero tra chi lavorava nei cortili durante la stagione delle piogge. Il soprannome dice già una cosa importante: non serve andare in una risaia, basta un giardino bagnato e una caviglia graffiata.

La melioidosi non è una malattia esotica e remota. È una malattia tropicale trascurata che sta cambiando indirizzo. La medicina occidentale se ne sta accorgendo con qualche decennio di ritardo.

Il batterio: un abitante del suolo

La prima cosa da capire di B. pseudomallei è che il suolo è casa sua. Sopravvive per anni nel terreno umido e nell’acqua dolce, resiste a molti disinfettanti comuni, tollera pH e temperature che altre specie batteriche non reggono. Nel suolo delle zone endemiche si trova a profondità che variano con la stagione: durante i monsoni risale verso la superficie insieme alla falda, ed è esattamente in quella finestra che gli esseri umani lo incontrano.

È un bacillo mobile, con un flagello polare, capsulato, capace di formare biofilm sulle superfici e di resistere alla fagocitosi. Ha una dotazione di resistenze intrinseche che spiega perché la terapia empirica delle sepsi tropicali funzioni così male: è resistente agli aminoglicosidi, alle penicilline e a molte cefalosporine di prima generazione. La sua eradicazione richiede farmaci che penetrano nelle cellule.

Dove si trova: una mappa che si allarga

L’endemia storica copre il Sud-Est asiatico e l’Australia settentrionale. Thailandia, Vietnam, Malaysia, Singapore, Indonesia, Myanmar, Cambogia, Laos, Filippine settentrionali e India meridionale sono le aree con la circolazione più documentata. La Thailandia da sola registra migliaia di casi ogni anno, con il picco nella stagione delle piogge. In molte province del nord-est è tra le prime cause di morte per malattia infettiva.

L’Australia settentrionale ha un regime diverso e meglio studiato: la stagione della melioidosi coincide con le piogge, i casi si concentrano tra novembre e aprile. La sorveglianza veterinaria e ambientale è abbastanza fitta da prevedere l’arrivo dei picchi. È uno dei pochi posti al mondo dove questa malattia è trattata come un problema di sanità pubblica e non come una curiosità da case report.

Poi c’è la parte nuova della mappa. Dagli anni Duemila sono comparsi casi autoctoni sulla costa del Golfo degli Stati Uniti, tra Texas, Louisiana e Mississippi, senza che i pazienti avessero mai viaggiato. Sono arrivate segnalazioni dal Messico e dall’America centrale, casi nei Caraibi e in Porto Rico. Un numero crescente di studi suggerisce che l’Africa subsahariana sia endemica molto più di quanto i sistemi diagnostici locali riescano a vedere.

Il riscaldamento climatico rende l’espansione meno sorprendente: il batterio ha bisogno di suolo umido e temperature stabili sopra i venti gradi. Le aree che soddisfano questi requisiti si spostano verso nord. Gli eventi meteorologici estremi fanno il resto, perché vento e pioggia aerosolizzano il batterio dal terreno e lo depositano nelle vie respiratorie di chi si trova all’aperto.

Come si prende

La via più comune è l’inoculazione cutanea. Una ferita, un graffio, una puntura di spine o un’abrasione da lavoro agricolo sono sufficienti: il batterio attraversa anche la cute integra se resta a contatto abbastanza a lungo. Questo spiega perché i contadini si infettino senza ricordare nessun taglio.

La seconda via è l’inalazione, tipica degli eventi estremi. Durante tifoni, alluvioni e tempeste di polvere la concentrazione aerea di B. pseudomallei sale. Le forme polmonari esplodono nei giorni successivi. È il meccanismo che ha prodotto la maggior parte dei casi tra i soccorritori e tra chi è rimasto all’aperto durante i cicloni nel nord dell’Australia.

Esiste poi l’ingestione di acqua contaminata non trattata, rilevante nelle aree rurali dove si beve da pozzi non protetti. Non è documentata in modo solido la trasmissione interumana, che resta un evento eccezionale. Non esiste un serbatoio animale che conti davvero: il reservoir è il terreno. Questo cambia completamente la logica della prevenzione.

I sintomi: il grande mimo

Il periodo di incubazione va da uno a ventuno giorni, con una mediana intorno ai nove. Nella maggior parte dei casi la malattia esordisce come una polmonite: febbre alta, tosse, dolore toracico e dispnea. Una radiografia che mostra addensamenti spesso bilaterali o cavitazioni. Chi legge l’immagine pensa a tubercolosi. Nella prima settimana non ha tutti i torti.

La forma più frequente nei pazienti che arrivano in ospedale è però la setticemia, con febbre, prostrazione, dolore addominale e ascessi multipli nel fegato, nella milza, nella prostata, nei muscoli. Ci sono poi le forme croniche, che durano mesi e imitano la tubercolosi con tosse, calo ponderale e sudorazioni notturne, oltre alle forme localizzate: ascessi cutanei, osteomieliti, artriti settiche, infezioni urinarie con prostatite.

Chi rischia di più

Il diabete è il fattore di rischio più importante e più sottovalutato: nel Sud-Est asiatico oltre la metà dei pazienti con melioidosi ha un diabete diagnosticato o scoperto in quella occasione, spesso mal controllato. È una malattia infettiva che si alimenta di una malattia cronica. Questo sposta il problema dalla medicina tropicale alla gestione ordinaria delle patologie metaboliche.

Seguono il consumo cronico di alcol, la malattia renale cronica, la talassemia e le altre emoglobinopatie, l’immunodepressione da farmaci o da HIV, le pneumopatie croniche. Il rischio professionale riguarda chi lavora a contatto con il suolo e l’acqua: coltivatori di riso, giardinieri, operai edili, allevatori. Gli uomini si ammalano più delle donne. L’età più colpita è tra i quaranta e i sessanta anni.

La diagnosi: il punto debole della catena

La coltura resta il riferimento. Il terreno di Ashdown, formulato apposta per questo batterio, dà colonie rugose e caratteristiche in tempi che vanno dalle ventiquattro ore ai quattro giorni. Il problema è che serve un laboratorio attrezzato e che il personale deve essere avvertito: B. pseudomallei è una delle cause più frequenti di infezione acquisita in laboratorio. La manipolazione di una piastra sospetta senza precauzioni è un rischio reale.

Sul piano rapido esistono la PCR, l’immunofluorescenza e la spettrometria di massa, ma nessuna è disponibile routinariamente nelle zone dove la malattia è più frequente. La sierologia ha un limite strutturale: nelle aree endemiche una quota consistente della popolazione ha anticorpi di base, quindi un test positivo dice poco. Nei paesi non endemici, poi, i sistemi automatizzati di identificazione confondono con una certa facilità B. pseudomallei con altre Burkholderia o con Pseudomonas, quindi la diagnosi si perde in un referto sbagliato.

Negli Stati Uniti il batterio è classificato tra gli agenti selezionati di livello 1, la categoria che richiede i protocolli di biosicurezza più severi. Non è un dettaglio burocratico: è il motivo per cui i laboratori che non lo conoscono tendono a non cercarlo.

La cura: due fasi senza scorciatoie

Il trattamento è lungo e non negoziabile. La fase intensiva prevede ceftazidima endovena, cinquanta milligrammi per chilo ogni otto ore, oppure meropenem, per almeno dieci-quattordici giorni. Serve a stabilizzare il paziente, a sterilizzare il sangue e a controllare le localizzazioni acute. Chi si ferma qui ha la sensazione di aver vinto. Si sbaglia.

La fase di eradicazione usa trimetoprim-sulfametossazolo per bocca, per un periodo che va da tre a sei mesi a seconda della sede e della gravità. È la parte che i pazienti interrompono prima, ed è la parte che decide la ricaduta. Nelle forme settiche la mortalità arriva al 40 per cento anche con terapia adeguata; senza trattamento la malattia setticemica è quasi sempre letale.

Il motivo per cui servono mesi è biologico. Il batterio sopravvive dentro i macrofagi, forma biofilm, entra in uno stato di quiescenza metabolica in cui gli antibiotici lo raggiungono male. A questo si aggiunge una resistenza intrinseca che rende inutili intere classi di farmaci. Non esiste un vaccino approvato. I candidati in sperimentazione sono ancora lontani dalla pratica clinica.

Prevenzione: quello che funziona davvero

Per chi vive o lavora nelle aree endemiche le misure sono semplici e poco glamour: calzature chiuse invece dei sandali, guanti nei lavori agricoli e di giardinaggio, protezione delle ferite con cerotti impermeabili, doccia dopo il contatto con fango o acqua stagnante. Chi ha diabete o una malattia renale dovrebbe evitare del tutto il contatto con terreno allagato durante la stagione delle piogge.

L’acqua va bevuta solo se bollita, filtrata o imbottigliata. Le risaie e i canali non si possono chiudere, ma si può ridurre l’esposizione con stivali alti e turni di lavoro che evitano le ore immediatamente successive a un temporale. Nei paesi non endemici la prevenzione è un’altra cosa e si chiama consapevolezza clinica: chiedere dove è stato il paziente. Chiederlo prima di somministrare la terza linea di antibiotici.

Quanto pesa davvero e perché nessuno lo sa

La stima più citata in letteratura parla di circa 165.000 casi e 89.000 decessi ogni anno nel mondo, con la precisazione che è un modello, non un conteggio: la maggior parte dei paesi endemici non ha un sistema di notifica obbligatoria per la melioidosi. Molti laboratori non hanno i reagenti per identificare il batterio. Il numero vero è probabilmente più alto. La differenza tra il numero vero e quello scritto è la misura esatta di quanta diagnosi si perde.

Il punto è che la melioidosi non è rara. È non contata. In Thailandia, dove la sorveglianza funziona meglio che altrove, i ricoveri per melioidosi sono paragonabili per volume a quelli per tubercolosi in alcune province. La letalità a trenta giorni resta sopra il trenta per cento. In Australia settentrionale l’incidenza annua è tra le più alte al mondo per una malattia batterica non vaccinabile.

Il paradosso è che i numeri crescono mentre l’attenzione cala, perché la melioidosi non ha né una pandemia alle spalle né una lobby che la finanzi. È il ritratto di una malattia negletta che funziona così: più è endemica, meno se ne parla. E meno se ne parla, più è probabile che il paziente muoia con la diagnosi sbagliata.

Domande frequenti

La melioidosi si trasmette da persona a persona?

In pratica no. Esistono descrizioni aneddotiche di trasmissione sessuale e di trasmissione materno-fetale, ma sono eccezioni. Il serbatoio è ambientale e il contagio passa dal suolo e dall’acqua, non dagli altri pazienti.

Quanto dura l’incubazione?

Da uno a ventun giorni nella maggior parte dei casi, con una mediana di circa nove. Esiste però anche la forma a latenza prolungata, con riattivazione a mesi o anni di distanza. Questo rende inutile escludere la malattia solo perché il viaggio è lontano nel tempo.

Si può prendere la melioidosi in Italia?

Non esiste evidenza di trasmissione autoctona stabile in Italia e in Europa. I casi europei sono importati, quasi sempre da Thailandia, Vietnam o Australia settentrionale. Il problema italiano è diagnostico: un caso importato non riconosciuto in tempo è un caso che si tratta con gli antibiotici sbagliati.

Esiste un vaccino?

No. La ricerca è attiva su più candidati, tra antigeni polysaccaridici, proteine di superficie e formulazioni con adiuvanti, ma nessuno ha completato il percorso di approvazione. La prevenzione oggi è comportamentale e ambientale.

Chi viaggia in Thailandia deve preoccuparsi?

Il rischio per un turista che resta in città, dorme in hotel e mangia in ristoranti è molto basso. Sale per chi fa trekking in aree rurali, lavora a contatto con il suolo, partecipa a volontariato in zone allagate o ha diabete e malattie croniche. In quei casi valgono le stesse regole di chi ci vive: scarpe chiuse, ferite coperte, acqua sicura.

⚠️ Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il parere medico. Consulta sempre il tuo medico per diagnosi e terapie.